1934년 이비인후과 의사인 Dr.Costen은 하악과두가 하악와(Mandbular fossa) 內에서 후방이나 내측으로 전이되면 내이측두신경(Auriculo temporal Nerve)이나 고삭신경(Chorda Tympani Nerve)를 자극하고, 원판 후조직(Retridiscal tissue)를  눌러서 만성적인 두통이 생기고 청각에 이상이 오며, 현기증, 숨막힐 듯한느낌(Stuffy sensation)이 오며, 귀안이나 주위에 작열감이 온다고 발표하였다.Dr.Gelb는 후방으로 전이된 과두(Condyle) Joint내의 악관절내장증(Interna Derangement)을 야기함으로써 과두(Condyle)의 위치를Concenteric 내지 보다 전하방의 4/7 position 을 회복시킴으로써 만성두통에 시달리는 만성 턱관절 장애 환자 수만명을 치료 하였다고 보고하였다. 미국의 Minnesota 의 Dr.Witzig을 중심으로 한  Dr.Shahl,Levandoski 등 기능 교정학파들은 하악과두의 위치를 Gelb의 4/7 position을 이상적인 위치로 잡아서 1991년 6500명이상의 중증 턱관절 장애를 재발과 수술 없이 완치 시켰다고 보고 하였다. Dr.Fonder는그의저서 "The Dental Physian" 에서 TMJ 장애는 DDS(Dental Distress Syndrome)의 한 증상에 불과하며 치아의 부정교합은 척추의 만곡을 일으키고 그에 따른 기능적 장애는 신체의 모든 시스템(Sysytem)을 통하여 질병으로 진전된다는 것을 증명하였고 실제로 DDS와 관계되는 전진적 질환이 360여 가지에 이른다는 것을 밝혀 내었다. Dr.Gerald Smith는 교합의 이상이 어떻게 전신적인 건강에 직접적인 이상이 초래하는가를 Cranial, CRA을 접목하여 고질적인 통증치료을 하고 있다. Dr.Leudon 은 턱장애가 만성적인 Effusion Type의 중위염의 원인이 된다는 것을 밝혀내고 기능적인 교정장치(Functional orthodontics Appliance)을 사용하여 많은 고질적인 중이명환자을 치료하였다고 보고 하였다.  본인의 소견으로는 TMJ 장애는 단순한 턱 통증 뿐만 아니라"두통, 편두통, 어깨걸림, 허리통증, 허리디스크, 우울증, 관절염, 소화불량, 불면증, 현기증, 얼굴경련, 만성피로, 관절염, 목, 목디스크, 뒷목뻐근, 이명, 난청, 중이염, 눈침침, 이갈이, 코골이, 신경통, 3차신경통 등이 공존힘으로 통상적인 턱치료만 하면 전신증상은 약간 소멸되거나 어떤 지점 이상으로 좋아지지 않으므로 반드시 전신치료인 Chiropracic, CRA, Cranial, AK 같은 전신요법을 병행해야 모든 증상이 깨끗이 소멸된다는 것이다. 또한 턱 치료에 주로 턱 안정장치(Splint)라는 것을 사용하는데 이 장치를 끼였다고 무조건 치료되는 것이 아니라 그 장치가 정말로 그 사람에게 딱 맞는 장치라야 한다는 것이다. 만약 장치를 끼었는데도 증상이 있다면 그 장치는 차라리 안 끼는것이 좋다는 것이다. 그 만큼 그 환자에게 딱 맞는 장치를 만들어 주는 의사의 역할이 중요하다는 것이다.
2017-11-22 | TMJ | 조회: 165 | 추천: -4
Dr.Smith에 의하면 Dental Origin의 부정교합은 상하 좌우 앞뒤의 Arch plane 의 불일치또는 이들조합의 변형으로 오는것으로 분류할수 있으며 이들중 악간 간격(Vertical Demension)의 부족 또는 상악골의 넓이가 좁은 경우가 가장 많다고 보고하였다. Dr.Weston Price는 1930년대부터 15만 마일을 여행하며 고립된 원주민들과 살면서 영양과 신체의 퇴화를 연구한 결과 현대의 서구화 된 음식이 어떤 영양소를 결핍시켜서 부정교합이 된다고 발표하였었다.  Dr.Dejarnette에 의하면 근육은 뼈(Bone)에 영향을 미치고 뼈(Bone)는 두개골 봉합선(Suture)에, Suture는 Dura(두개경막)에, Dura는 뇌(Brain)에 영향을 미친다고하였다. 턱 관절 환자에게서 가장 영향을 많이 받는 근육은 외익상근(External pterygoid muscle)과 내익상근(internal pterygoid)인데 이들은 모두 접형골(Sphenoid bone)과 하악골(Mandible)을 연결하고 있다. 아래그림참조 이들 근육들이 경직(Spasm)을 일으키게 되면 접형골은 당겨지게 되고 뼈는 근육의 영향에 가장 쉽게 변형되므로 접형골의 찌그러짐(Distortion)은 이곳에 부착되어 있는 대뇌천막(Tentorium cerebelli)에 긴장(Tension)을 야기하게되고, 결국은 이 대뇌천막을 통과하는 뇌신경에 압박을 주게되어 이들 뇌신경이 지배하는 기관에 영향을 주게된다. 아래그림참조 또한 뇌막동맥 구멍(Foramen spinosum)에는 뇌막의 혈액을 주로 담당하고 있는 중뇌막동맥 (Middle Meningeal artery)이 지나고 있으며 소익(Lesser wing)의 시각관( Optic canal)에는 제2뇌 신경인 시각신경(Optic Nerve)이 통과하고 있으며, 후각관(Olfactory canal)에는 냄새를 담당하고 있는 후각신경(Olfactory Nerve)이 통과하고 있으며, 대익과 소익 사이에 위치한 위눈확틈세(Superior orbital fissure)에는 안구의 위치와 움직임을 유지시켜주는 Occluar Muscle, Ciliary muscle,Rectus Muscle을 지배하는 3,4,6 뇌신경과 각막, Ciliary body,Iris, lacrimal gland,Conjuntiva,nasal mucous membrane, eyelid,eyebrow, eyelid 및 이마에 지각기능을 가진 3차신경 및 교감신경총(Sympathetic plexus)이 통과하고 있다. 뿐만 아니라 접형골의 Body인 Sella Tursica에는 호르몬중의 호르몬이라고 할 수 있는 뇌하수체(Pituitary gland)가 있으며 중요한 사실은 뇌하수체에는 안장가로막(Diaphragma sellae)을 관통하는 갈때기( Infundibulum)에 매달려있고 안장가로막에는 접형골의 앞뒤 침대돌기(clinoid process)에 부착되어있다. 이로 인하여 TMJ장애는 외익상근이나 내익상근의 경직(Spasm)은 접형골을 변형(Distortion)시킬 수 있고 이로 인한 뇌경막 (Dural Membrane)의 Torque and Tension은 신경뇌분비 기능까지 영향을 미칠 수 있는 것이다.  TMJ 장애증상은 접형골(Sphenoid bone)에 계속적으로 나쁜자극을 가하여 뇌하수체 로 하여금 ACTH를 분비케하여 부신(Adrenal Cortex)으로 하여금 Glucocorticoid 및 Stress에 대응하는 호르몬의 분비를 촉진하며 이는 또 이 호르몬 길항적인 인슐린(Insulin)의 분비를 촉진시키는 연쇄적인 반응을 일으키게 된다. 이런 경우 부정교합의 치료와 악간간격(Vertical Demension)의 회복으로 긴장되어 있던 저작근의 경직(Spasm)이 풀어지면 삐뚤어져 있던 머리와 어깨의 자세가 바로 잡혀지고 어긋나 있던 두 다리의 길이가같게되는 것은 쉽게 관찰 되며 이러한 변화는 즉시오며 치아의 교합상태가 변화 됨으로써 가역적으로 일어나는 것을 볼 수 있다.  
2017-11-22 | TMJ | 조회: 190 | 추천: -6
머리를 받치고 있는 경추골의 전 후방에는 근육이 머리의 자세를 받치고 있는데 이 경우 전방쪽의 근육이 경추골에서 보다 멀리 떨어져 있으며 이들근육이 긴장하면 전방쪽의 근육은 지렛대 원리에 의해서 더 강한 힘을 발휘하여 머리를 앞으로 끌어오게 되며 앞으로 기울어 지는 머리의 자세를 바로 잡아 주기 위하여 경추의 후방에 위치한 근육들은 긴장을 유지하게 되어 턱장애 환자들은 대개가 뒷목이 뻣뻣하다는 호소를 하는 경우가 많다. 흔히 턱장애 환자의 머리가 앞으로 나와있고 경추의 정상적인 생리적 만곡상태를 잃어 버리고 목이 일자로 되어 이를 일자목, 거북이목(Military Neck )이라고 하기도 한다. 아래그림참조 New concepts in Craniomanibular and Chronic pain management by Harold Gelb p.119-120에서 인용 저작근의 긴장과 악간고경의 감소로 인한 교합의 변화는 측두근(Temporal Muscles)을 통하여 측두골(Temporal bone)과 두정골(Parietal bone)을 당겨서 Temporo-parietal, Occipito-temporal suture line에 Jamming을 초래하여 측두골이 Interalrnally or Externally loclking을 초래할 수도 있으며 특히 측두골의 Internally locking은 Head, jaw, ear, circulation, Neurolymphatics, equilibrium, muscle, ligament의 균형을 깨뜨리는 중요한 결과를 초래할 수도 있다. 또한 변화된 측두골과 후두골은 여기에서 origin 되는 Longissimus capitis muscle과 semi-spinalis capitis을 통하여 이들과 연계되는 ilium과 Sacral Crest에서 올라오는 Sacrospinalis muscle을 통하여 ilium의 위치를 변화시켜 뇌경막의 distortion을 통한 Sacrum의 위치 변화와 함께 Pelvic Joint에 영향을 미쳐 다리길이의 변화를 가져오게된다. 또한 긴장된 저작은 Shoulder girdle에 영향을 미치고 이는 또 근육과 근육에 부착된 근막과 함께 상부경추에 영향을 미쳐서 환추(Atlas)와 축추(Axis)가 비정상적인 위치로 변이되게 하여 흉추, 요추, 천추에 연쇄적인 Torsion을 일으켜 허리또는 골반에 통증을 일으키는 원인이 된다. 이렇게 되면 척추 내의 중추신경도 영향을 받게되며 특히 가슴부위에 척추신경들은 신체내의 모든 주요기관에 분포되고 있어 결국 턱의 위치이상은 TMJ Receptor로 하여금 인체의 각 Joint의 Receptor와 함께 인체의 구조적인 Balance를 유지하기 위해 activate되도록하여 인체 각기관에 Domino effect를 가져와 인체전체의 구조적, 신경학적, 생리학적면에도 영향을 미칠 수 있는 잠재적인 원인이 될 수 있는것은 인체에서 가장 긴 신경인 Sciatic Nerve인데 여기에는 약 300개정도의 Motor and Sensory Neuron 이 있는데 TMJ에는 약 3000개의 Motor and Sensory Neuron 이 있기 때문이다.(1988, Dr.Gerald Smith) 교합고경의 감소와 함께 폭경이 좁은 상악골은 하악의 운동을 방해하여 하악골로 하여금 후방으로 전이하게 만든다. class2의 deep bite같은 경우가 상악은 가해자가 되고 하악은 피해자가 되어 Neuromuscular Displacement of Mandible에 의한 SPDC(Superior Posterior Displacement of Condyle)를 일으키는 전형적인 예라 할 수 있겠다. 또 한편으로 감소된 악간고경과 변위된 하악의 위치는 CASEY GUZAY의 QUADRANTUM THEOREM에 의하면 하악운동의 중심위치인 제 2 경추의 Odontoid process위치 변화를 초래케 되어 제 1, 2, 3 경추에 부착되어 있는 뇌경막(duramater)을 비틀리게 만들어 spinal cord의 상부에 위치한 생명중추인 brain stem의 기능장애를 유발하여 심장박동, 호흡, 혈압에 이상을 초래할 수 있으며 또한 상부경추골의 위치이상은 C1, C2, C3 앞을 지나는 superior cervical sympathetic nerve ganglion을 자극하여 skull, 눈, 귀로 들어가는 artery를 수축시켜 sinusitis, tinnitus를 야기하며 정신집중이 안 되고 생각이 clear하게 되지 않는 요인이 될 수도 있으며 또한 뇌경막의 torquing과 증가 된 tension은 brain 내의 parasympathetic nerve의 기능을 항진시켜 눈물과 침의 분비를 촉진하고 뇌 척수액의 생산을 자극하여 결국skull내의 내압을 증가시켜 머리가 터질 듯이 아프게 되는 등 중추신경계에 뇌 척수액의 공급이나 혈액 순환에 장애를 일으켜 자율신경 전체의 기능에 이상을 초래 할 수도 있다.
2017-11-22 | TMJ | 조회: 166 | 추천: -7
턱과 치아의 불균형으로 인해 악관절을 구성하는 하악골의 기능을 조절하는 신경과 근육의 불균형이 생기면 가장 movable한 atlas와 axis의 위치 전이가 오게 되고 이에 경추 1, 2, 3 번에 부착된 경막은 Torgue現象이 생겨 spinal cord의 상부 brain stem에 가장 큰 부담을 줄 가능성이 높다.  TMD환자가 왜 원인불명의 그렇게 많은 전신적 불편 증상을 갖고 있느냐를 이해하는 데는 아마도 TMD의 근본적인 문제는 중추신경계와 연관 되어져 있고 그 중 에서도 특히 brain stem과의 연관성을 이해하지 않으면 안 될 것 같다. brain stem은 spinal cord와 대뇌를 연결하는 위치에 있는 brain의 한 부분이며 diencephalon(thalamus and hypothalamus), midbrain, pons그리고 medulla oblongata로 구성되어 있다. * DIENCEPHALON 3rd ventricle을 감싸고 있으며 주로nuclei로 불려지는 gray matter로 구성되어 있다. thalamus, hypothalamus 이외에도 optic N. fiber가 지나는 optic tract와 optic N. fiber가 교차하면서 형성된 optic chiasma, pituitary gland가 부착되어 있는 infundibulum, 뇌하수체의 후배엽 등이 여기에 포함된다. * Thalamus 신체 각 부위에서 올라오는 (후각만 제외) sensory impulse를 대뇌피질의 적당 한 부위로 전달해 주는 통로 역할을 하며 대뇌피질이 sensory stimulation의 근원지이지만 thalamus도 통증, 촉감, 체온 같은 일반적 감각의 자각은 여기서 나오게 된다. * Hypothalamus 대뇌피질, thalamus, brain stem의 다른 부위간의 자극을 상호 연결시켜 주는 통로 역할을 하며 신경계와 내분비계 사이를 연결시켜 다양한 내장활동을 조절하여 homeostasis를 유지시켜 주는 중요한 역할을 하고 있다.1. 맥박과 혈압의 조절 2. 체온의 조절 3. 수분과 전해질의 조절 4. 공복감과 체중의 조절 5. 위장과 장의 움직임과 선상분비의 조절 6. 신경분비물질을 생산하여 뇌하수체 선을 자극하여 여러 가지 호르몬을 방출토록하며 성장의 조절에 도움을 주고 여러 내분비선들로 하여금 생산적인 physiology에 대처토록 도움을 준다. 7. 수면과 불면을 조절특히 대뇌의 전두엽과 후두엽의 medial portion은 여기 Diencephalon과 Basal ganglia등과 연결하여 대뇌변연계(limbic system)를 구성하며 이곳에서는 인간의 감정적 경험과 표현을 총괄하여 인간의 활동 방향을 수정, 제시해 주기도 한다. 공포와 성냄, 기쁨과 슬픔의 감정을 생산하기도 하며 생명을 위협하는 인간의 육체적, 정신적 혼돈 상태를 지각하며 생존의 기회를 증가시키는 방향을 개체가 나아가도록 안내 해 주는 역할을 하게 된다. Hans Selye의 Stress theory에 의하면 stress는 특히 Hypothalamus의 정중융기부에 영향을 미쳐 이곳에 조직 화학적으로 존재가 입증된 CRF(corticotrophic hormone releasing factor)를 유리시켜 시상하부와 뇌하수체 문맥계통을 통하여 뇌하수체 내의 제2 모세관총으로 들어가 ACTH(Adrenocortico trophic Hormone)분비를 자극시킨다. ACTH의 영향으로 Adrenal cortex는 glucocorticoids(cortisol과 corticosterone)의 생성을 유도하여 glyconeogenesis(당질신생)를 일으켜 신체에서 필요한 energy를 즉각 공급토록 하며 또 이들은 여러 가지 다른 효소로 조직된 적응성 신진대사 반응을 용이하게 하고 염증은 물론 면역반응을 억제하여 신체가 잠재적인 병원체와 공존하도록 도와준다. * Midbrain(Mesencephalon) brainstem의 lower part와 spinal cord를 brain의 상부와 연결시켜 주는 myelinated신경섬유 의 다발로 구성되어 있다.Midbrain에는 reflex center로 작용하는 여러 덩어리의 gray matter가 있다. 주요 내용물에는 1. 제 3, 4 ventricle을 연결하는 cerebral aqueduct 2. 대뇌와 중추신경의 lower part를 연결하는 motor pathway인 cerebral   peduncles과 이 밑에 thalamus로 향하는 impulse를 전달하는 지각 신경의 큰 다발들이 있으며 3. 고개를 돌려 물체를 볼 수 있도록 조절해 주는 visual reflex center와 필요할 때 소리가 더 잘 들리도록 고개를 돌리게 해 주는 auditory reflex center가 있으며 4. 중앙 부위에는 대뇌의 중앙부와 spinal cord의 중앙부를 연결시켜 인체의 자세를 유지시켜 주는 reflex center인 red nucleus라는 gray matter가 존재한다. * Pons Dorsal portion에는 Medulla oblongata로 부터 대뇌로 자극을 연결하는 Longitudinal N, fiber로 구성되어 있고 Ventral portion에는 대뇌로 부터 소뇌 중앙부로 자극을 전달하는 Transverse N. fiber의 커다란 Bundle로 구성. Pons의 여러 Nuclei들은 말초신경으로부터 Brain중앙으로 Sensory impulse를 전달한다. 또 다른 Nuclei들은 연수의 Center와 함께 호흡의 빈도와 깊이를 조절하는데 관여한다. * Medulla oblongata Foramen magnum으로 부터 pons까지의 spinal cord의 상부를 말한다. spinal cord로 부터 올라오는 자극을 brainstem상부나 보다 위쪽의 brain center로 전달해 준다. 주요기능 1. Cardiac center: cardiac center내에서 originating하는 자극들은 peripheral N.로 heart에 전달되고 이들 말초신경들의 자극은 심장박동을 증가 혹은 감소시키는 원인으로 작용한다. 2. Vasomotor center: 이 center내의 어떤 세포들은 자극을 혈관별의 평활근으로 보내서 수축하도록 만든다. 이 결과 혈압은 상승된다. 이 center의 또다른 세포들은 반대로 혈관을 확장시켜서 혈압을 떨어뜨리는 역할도 한다. 3. Respiratory center: pons내의 center들과 함께 작용하여 호흡의 빈도, 리듬 깊이를 조절해주는 작용을 한다. 연수내의 다른 어떤 nuclei들은 기침, 재채기, 연하작용, 구토 등의 Nonvital   reflex의 center로 기능하기도 한다. medulla에는 vital reflex center가 있으므로 이 부위를 잘못  다치면 치명적인 결과를 가져오는 경우도 있다. * Reticular Formation Spinal cord의 상부로부터 Diencephalon속까지 Brainstem 상호 간에 신경섬유의 복잡한 Network로 산재해 있으며 자극을 상호 연결시켜주는 역할을 한다. Sensory impulse가 Reticular formation에 도달하면 곧바로 대뇌피질을 활성화시켜 깨어있는 상태가 되도록 만들어 준다. Reticular formation의 activity가 감소되면 수면의 상태가 되고 어떤 injury로 인해 기능이 정지되면 인체는 무의식 상태가 되어서 아무리 강한 자극을 주어도 깨어나지 못하게 된다. Reticular formation은 sensory impulse를 중요한 자극과 그렇지 못한 자극으로 구별해서 대뇌피질로 전달하는 filtering역할을 담당하며 보다 중요한 정보에는 대뇌 피질로 하여금 집중할 수 있도록 해 준다. 또한 reticular formation은 motor activity를 조절하는 역할도 해서 여러 가지 skeletal muscle이 똑같이 함께 움직일 수 있도록 해주며 spinal reflex에 영향을 주어 어떤 reflex는 억제되고 다른 것은 고양되도록 해 준다.이상 간단히 소개한 brainstem의 기능 이외에도 cranial nerve 12개중 1번 olfactory N.를 제외한 11개의 cranial N.의 origin이 brainstem이라는 사실을 생각할 때 상부 경추골의 위치 이상이 여기에 부착된 dura를 비틀어서 spinal cord 상부의 brainstem에 이상 자극을 줄 때 나타날 수 있는 인체 각 기관의 기능장애는 충분히 상상하고도 남음이 있을 것이다.
2017-11-22 | TMJ | 조회: 188 | 추천: -6
자율신경계는 심장근육, 평활근 및 선상조직에 분포되어 내외 측의 자극에 대해 인체가 자율적으로 적당히 대처하도록 변화시키는 기능을 하고 있다. 이 system은 일반적으로 서로 상방된 기능을 하고 있는 교감신경과 부교감신경으로 나누어진다. 교감신경을 주로 심한 stress 또는 긴급한 상황 시에 인체의 각 기관들이 재빨리 그 상황에 대처하도록 기능하며 부교감신경은 이런 긴장된 인체의 각 기관들을 원상으로 복귀시키는 기능을 하고 있다. 이러한 교감신경의 작용을 이해하기 위해서 우리는 다음과 같은 상황을 가정해 볼 수 있 겠다. 숲 속을 거닐다가 갑자기 아주 위험한 맹수를 만났다고 해보자. 이 위급한 상황에 대처하기 위하여 skeletal muscle들은 재빨리 활성화 되어져야 할 것이고 근육이 activate되기 위해서는 원활한 혈액 공급을 위한 혈관 확장이 뒤따를 것이며 심장은 심하게 박동해야 될 것이고 여기에는 심장으로 상당량의 혈액공급을 위한 관상동맥의 확장이 따르게 될 것이다.그러나 이때 내장기관이나 피부의 혈관은 위급한 상황에서 blood의 필요가 크게 없으므로 오히려 수축될 것이다.  위나 장의 활동도 감소될 것이며 cardic output의 증가로 많은 양의 산소공급이 필요해져서 기관지는 확장될 것이다. 고속으로 움직이는 동안 visual input의 양을 증가시키기 위해 pupil은 확대될 것이다. 긴장에 의한 입모근(piloerector muscle)의 자극은 증가될 것이며 심하게 일하는 인체 각 기관의 체온 조절을 위해 땀의 분비는 증가될 것이다. 부교감신경의 기능은 위와 같은 긴급상황이 지나고 편안한 곳에서 휴식을 취하면서 맛있는 음식을 먹는 상황을 가정해 보면 된다. 신경생리학적으로 자율신경의 조절중추는 hypothalamus이고 Brain stem을 통한 자율신경계의 Descending projection은 대단히 복잡하고 이는 주로 Reticular formation에서 concentration된다. 자율신경계의 조절중추가 Brain stem내에 있다는 것은 교합과 TMD 및 하악의 위치가 상부 경추의 안정성에 미치는 영향 그리고 상부경추골의 위치변화가 그곳에 부착되어 있는 뇌경막에 얼마나 큰 영향을 미치는가를 생각해 볼 때 TMD치료를 당당하고 있는 치과의사들에게는 많은 것을 시사해 주는 것 같다. Peripheral autonomic nerves는 원심성 motor fiber와 구심성 sensory fiber로 구성되서 있으며 sensory axon의 cell bodies는 spinal ganglia에 위치하고 있고 이중 많은 sensory nerve fiber는 동통과 GI disturbance에 대한 정보를 중추신경계에 전달하며 일부는 다양한 자율신경성 반사작용에 요구되는 input에 기여하고 있다. 교감신경의 motor axon의 cell body는 thoracic cord의 상부에서 lumbar cord의 상부까지 뻗쳐 있는 spinal gray matter의 lateral horn에 위치하고 있지만 sympathetic ganglia는 cervical과 sacral level에서 발견된다. 교감신경은 spinal nerve에서 intervetebral foramen을 통해서 sympathetic ganglion으로 들어가며 이들은 sympathetic trunk에 의해서 종적으로 연결된다. sympathetic ganglia에서 나온 nerve fiber는 각 내장기관들, 혈관 glands 및 눈 등에 분포된다. parsympathetic axon의 cell bodies는 Edinger-Westphal nucleus, superior and inferior salivatory nuclei, the dosal nucleus of the vagus nerve and lateral horn of the sacral cord를 포함하는 여러 brain stem에 산재 해 있다. CNS에서 autonomic ganglia가지의 fiber를 preganglionic fiber라 하고 ganglia에서 target organ까지의 fiber를 post ganglionic fiber라 부른다. Acetylcholine은 norepinephrine을 분비하는 post ganglionic fiber를 제외한 모든 autonomic nerve endings에서 분비되는 chemical transmitter이다. 구조적으로 보면 중추신경의 cranium과 sacrum부위는 주로 부교감신경의 흥분과 spine의 thoracolumbar area는 교감신경의 흥분과 관계가 깊다. TMD환자에서 상부경추골의 위치 이상은 그 앞을 지나는 superior cervical sympathetic N. ganglion을 자극하여 교감신경의 흥분과 관계가 깊으며 교감신경의 흥분은 skull로 들어가는 artery를 수축시켜 brain내에 anoxia를 초래하게 되어 특히 대뇌피질의 occipital lobe가 크게 영향을 받아 그의 주기능인 vision에 관계되는 sensory dysfunction을 야기할 수도 있으며, eye, ear로 들어가는 미세동맥의 수축으로 귀안에서 이상한 소리가 들리는 이명증도 올 수가 있고 홍채염, 축농증 등의 발생을 쉽게하며 때로는 만성적인 혈압의 상승을 가져올 수도 있다.  상부경추골에 부착된 Dura의 torquing으로 야기된 Dural membrane의 tension과 CSF의 정체 및 증가로 인한 뇌압의 증가는 부교감신경의 흥분을 야기하여 stomach과 intestine의 secretion이 증가되어 nausea, vomiting이 오고 뇌척수액의 생산을 촉진하여 뇌압을 더욱더 상승시켜 머리를 터질 듯이 아프게 하거나 분비가 촉진된 bile acid가 비어 있는 Duodenum으로 흘러 들어 때로는 설사나 변비등이 반복되는 생리적 현상을 초래할 수도 있는 원인 제공이 된다. Vertical이 collapse되는 TMD환자들은 흔히 머리가 앞으로 flexion되어 skull로 들어가는 혈액의 양뿐만 아니라 spinal cord안의 blood circulation도 감소하여 spinal cord에 이상자극을 줄 수 있으며 변위된 상부경추골의 자극으로 영향을 받는 trigeminal n.는 brin stem의 trigeminal n.는 brain stem의 trigeminal nucleus를 자극하여 전혀 관계가 없어 보이는 trigeminal nucleus를 자극하여 전혀 관계가 없어 보이는 trigeminal n.가 분포되는 피부에까지 이상자극을 줄 수도 있다. 전술한 바와 같이 cranium, vertebra 그리고 sacrum은 dural tube에 의하여 함께 연결되어 있다. 이러한 해부학적 연관관계를 이해하면 pelvic이 sacrum의 distortion은 dural tension을 유발할 수도 있고 dural tension은 tissue tension을 야기하고 motor n.의 irritation을 주며 cervical back pressure와 함께 intracranial fluid의 outflow가 장애를 받을 수 있으며visceral-somatic and somatic-visceral autonomic syndrome을 흔히 야기하게 된다. Dura mater는 CNS와 autonomic n. system에 영향을 주며 Dural membrane에는 blood supply가 아주 적은 데 sympathetic n.의 항진으로 인한 artery의 수축으로 또 dural torquing이나 dural pulling으로 혈액 순환장애가 오면 membrane tissue에 anoxia가 오기 쉬우며 이런 경우 중추신경이나 자율신경계에 비정상적인 자극을 주기가 쉽다. dural membrane의 torquing은 비정상적로 trigeminal nerve의 ganglion에 자극을 주어 trigeminal neuralgia를 일으킨다는 설도 있으며 dural tension이 발생하는 부위에 따라서 두통의 발생부위가 달라지게 되는 것이 migraine환자에서 두통의 위치가 왜 달라지게 되는 가를 이해하는데 도움이 될 것 같다. sympathetic portion: -: 인체가 응급시 대처하도록 해 준다. ① 혈압을 증가시키고 ② heart rate를 증가시키고-coronary artery확장 ③ breathing이 증가되고 ④ digestion은 감소가 되며 ⑤ blood suger level은 올라가며 ⑥ eye pupil을 확대: 빛에 sensitive해진다. ⑦ bronchi: dilatation ⑧ arteries in skeletal muscle: dilatation ⑨ blood vessels in the skin and viscera : constriction ⑩ piloerector muscle: stimulated ⑪ sweat glands : stimulated parasympathetic portion:  -교감신경계에 대한counter balance ① stomach, intestine의 secretion증가 ② gall bladder의 수축 ③ diarrhea, nausea ④ slow heart rate ⑤ focus를 조절하는 근육의 spasming으로 eye pupil의 수축 ⑥ bronchi: constrction ⑦ blood vessels in the skin and viscera: dilation이해를 돕기 위하여 nervous system의 subdivision을 요약하면 1. CNS(Central Nervous System) a. brain b. spinal cord 2. peripheral nervous system (PNS) a. cranial nerves arising from the brain 1) somatic fibers connecting to the skin and skeletal muscles: motor nerve and sensory        nerve 2) Autonomic fibers connecting to visceral organs: sympathetic and parasymathetic nerve b. spinal nerves arising from the spinal cord 1) somatic fibers connecting to the skin and skeletal muscles: motor and sensory nerve 2) Autonomic fibers connecting to visceral organs: sympathetic and parasympathetic nerve
2017-11-22 | TMJ | 조회: 166 | 추천: -5
TMD의 etiology는 지금까지 이 문제의 원인이 심리적 혹은 기능적이라고 믿는 학파와 기계적(mechanical) 혹은 교합적(occlusal)원인에 있다고 믿는 학파 사이에 양극화되어 왔다. 그러나 최근에는 Sweden의 Carlsson이나 미국 두개 하악 장애 학회의 chairman인 okeson 교수 및 UCLA대학의 solberg교수의 견해처럼 그 원인을 개개인에 따라서 심리적 또는 교합적으로 혹은 외상성의 혹은 이들 모두가 복합요인으로 함께 작용하여 올 수도 있다는 multifactorial theory를 주장하는 학자가 점증하고 있다. 다인성 개념에 의한 턱관절 장애의 병인을 보면 stress에 기인된 반복적인 하중과 생체 역학적 요인에 기인된 자세성하중 (postural loading), 그리고 macrotrauma등에 의해서 각각 야기되는 Jaw system에 대한 반 기능적 부하작용에 의해서 생기는 것으로 보고 있다. Rasmussen의 6년간에 걸친 longitudinal study를 통한 악관절 병변을 초기단계(clicking and locking), 중기 단계(pain and limitation of motion), 말기 단계(crepitation and symptom resolution)로 나누어 연구해 본 결과 초기 단계가 4년, 중기가 1년, 말기 단계가 반년 정도의 기간을 거쳤는데 완전 회복은 건전한 치열을 가지고 있거나 총의치를 장착한 사람에게 가장 우수하였으므로 악관절 병변의 치유율은 치아 상태에 어느 정도 좌우된다고 할 수 있다고 보고하였다. 그러나 아직도 TMD의 longitudinal treatment에 대한보고는 그리 많지 않으며 악관절 환자를 구분하는 명백한 과학적 기준도 일반적으로 설정되지 않았으며 무엇이 이 질병을 일으키는지 왜 젊은 여성에서 그렇게 많이 나타나는지 여러 가지 원인에 대해서 가장 주된 기전은 무엇인지에 관해 모든 학자들이 공감하는 원칙적인 진단과 치료는 없는 것 같다. 최근 Dr. Timothy J. Filaherty가 제안한 TMD의 cyclic nature는 지금까지의 개념과는 상이한 새로운 개념으로 이에 소개하는 바이다(The Functional Orthodontist Jan Feb, 1994). 이 paper는 TMD의 3가지 원인, symptom 그리고 sign의 상호관계를 일목요연하게 나타내 주고 있다. 또d이 paper는 pathofunction의 neurologic cycle과 이 문제를 해결하기 위하여 사용하는 functional method의 이론적 근거를 제시해 주고 있을 뿐만 아니라 최근 관심이 고조되고 있는 TMD의 major symptom의 하나로서 headache과의 관계 및 pathofunction의 orthopedic, airway and neurologic 3 cycle의 상호 관계를 입증해 주고 있다. 많은 치과 의사들의 견해는 occlusion의 vertical dimension은 항구적으로 변화될 수 없을 것이다라는 것이었으나 Goldspink, Hellsing등은 세포학적인 levle에서 점증하는 VD에 근육이 적응하는 것을 입증했으며 Mongini, Enlow등은 악성 bone의 origin을 가진 mandible 이나 TMJ의 remodelling을 명료하게 입증한 바 있다. 오늘날 occlusion의 VD은 영원히 변화될 수 있을 뿐만 아니라 vertical or anteroposterior로 jaw의 reposition은 그것이 malocclusion때문이든지, trauma or airway induced로 온 것이든지 TMD증상을 relief시키는데 효과적인 수단으로 받아들여지고 있다. 저작근의 길이를 증가시키고 stretch시켜주는 구내 splint는 muscle의 tonicity를 감소시키고 neural hyperactivity를 줄여주는데 크게 기여하는 것으로 보여진다. 통상의 편두통 환자에서나 근육 긴장성 두통 환자 또는 이 두 증상이 복합적으로 나타나는 환자에서 보면 pericranial tenderness와 craniofacial muscle의 resting EMG가 크게 상승한 것을 볼 수 있는데 이 경우 muscle의 hyperactivity를 감소시켜 주는 funtional jaw repositioning appliance를 사용하여 hyperactivity와 tenderness를 줄여주고 이러한 지속적인 자극을 만성두통환자에서 차단시켜 주는 것은 이론적으로 타당한 것 같으며 trigeminal nerve가 분포되는 muscle의 hyperactivity가 존재하는 한 상기의 3cycle의 어느한 곳에 개제가 되어 증상이 남아 있는 것은 당연하다. TMD의 원인중 저작근의 hyperactivity가 가장 큰 역할을 한다는 데는 여러 학자들의 견해가 일치되는 것 같다. 그러나 이러한 근육의 이상 기능 또는 근 활동과다가 교합 접촉 형태나 하악의 위치와 관계가 있다는 데에는 아직도 의견의 일치를 보이지 않고 있다. 교합과 TMD의 직접적인 연관 관계를 부정하는 많은 학자들의 반론은 대체로 다음과 같다. 심한 부정교합 환자가 측두하악 장애의 증상없이 정상적으로 기능을 발휘할 수 있는 반면 거의 최적의 교합 상태를 가진 사람이 심한 TMD의 증상을 호소할 수 있다.  만약 교합 요소가 그렇게도 중요하다면 왜 모든 부정 교합이 TMD증상을 야기시키지 않을까 하는 의문이다. 이에 대해서 Dr. Okeson의 견해는 상당히 논리적이다. 각 개체는 불완전한 상태에 적응할 수 있는 고유의 능력을 가지고 있다. 이 적응력은 생리적 내성이라 여겨지며 저작계의 불완전한 정도가 환자의 생리적 내성보다 더 크면 근 활동과다가 증가하고 조직의 파괴가 쉽게 일어난다. 개체의 생리적 내성은 환자마다 상당히 다르다. 어떤 개체는 정상 범위를 상당히 벗어나도 견디는가 하면 또 어떤 개체는 거의 이상적 교합임에도 불구하고 견디지 못한다. 이런 사실로 유추해 볼 때 부정교합의 정도와 증상의 정도사이에는 상호 관련성이 부족하다. 그러나 일상적으로 TMD의 증상을 가진 환자에서 저작계의 기능 장애를 갖고 있는 경우 교합 상태를 개선시키는 방향으로 치료를 해 주면 근 활동의 과다가 감소되고 증상이 개선되는 것을 보고한 많은 임상의 연구결과는 상기의 개념을 논리적으로 입증하는 것일 것이다. 그러나 어떤 증례에서는 그 결과가 상기의 개념대로 반드시 예측 가능한 방향으로 나아가지 않을 수도 있다는 것을 우리는 솔직히 인정해야 된다. 우리는 여기서 TMD의 원인에는 교합 상태 그 이상의 것이 있다는 사실을 인정해야 된다. Okeson은 이점에 대해서 다음과 같이 밝히고 있다. 첫째, 교합 상태만이 유일한 원인 요소라면 교합상태의 시정만으로 모든 환자에게서 긍정적 반응을 기대할 수 있어야 한다. 하지만 이것은 항상 사실은 아니다. 둘째, 교합 상태만이 유일한 원인 요소라면 교합을 변화시키는 것만으로도 환자의 증상을 변화시킬 수 있어야 한다. 어떤 경우에는 이것이 사실일 경우도 있지만 또 다른 경우에는 교합상태의 변화와는 무관하게 환자의 증상이 시작되고 실제로 증상이 종종 주기적인 경향을 보인다는 것이다. 만일 교합 상태가 유일한 원인 요소라면 증상은 항상 만성적으로 지속될 것이다. 그러므로 최소한 교합 이외의 또 다른 중요 원인 요소가 근 활동 과다의 수준 상승을 유발시키거나 수준 상승에 기여하는데 이것이 바로 환자의 정서적 상태인 것 같다. Okeson은 정서적 stress를 추가하여부정교합+정서적 stress>생리적 내성→근 활동 과다의 증가>구조적 내성을 파괴한다고한다. 즉 부정교합과 정서적 stress의 복합 효과가 개체의 생리적 내성보다 더 크면 근 활동 과다가 상승하고 근 활동과다에 의해 생성된 힘이 구조적 내성을 능가하면 가장 낮은 구조적 내성을 가진 조직부터 파괴가 일어난다고 기술하고 있다. 여기서 Okeson은 stress를 주로 심리적, 정서적 원인으로 인한 stress로 표현하였는데 Dr. Fonder를 비롯한 DDS 주장론자들의 stress의 개념은 구조적, 육체적 distortion 특히 dental malocclusion에서 오는 stress가 정서적 불안에서 오는 stress보다 더 치유가 힘들고 TMD의 증상을 유발하는 원인 인자가 된다고 하는 것이 개념의 차이임을 다시 한번 밝혀둔다. Okeson의 TMD공식에서 교합이 미치는 영향을 각 구성 성분별로 파악을 해보는 것이 중요한 것 같다. ① 부정교합이란 교합이 최고로 적절한 상태에서 벗어난 정도를 의미한다. 최적의 기능 교합기준에서 더 부합되도록 교합 상태를 변경시키면 상기 공식에서 부정 교합의 영향을 감소시키는 것이고 역으로 최적의 교합에 부합되지 않는 교합 변화일수록 부정 교합의 영향은 증대될 것이다. ② 정서적 stress를 일으키는 stress원은 변화가 많고 다양하여 치과 치료 시 그 원인 요소를 조절하기 어렵다 stress의 세계적인 대가 Hans Selye는 stress를 "어떤 요구에 대한 신체의 비 특이성 반응"으로 정의하고 stress의 원인 요소는 정신적, 심리적 요소뿐만 아니라 물리적, 화학적 변화도 똑같이 stressor로 작용할 수 있다는 것을 밝힌 바 있다. Dr.Fonder는 malocclusion으로 인한 dental distress야말로 정신적 stress보다 더 치유가 힘들고 치과 의사의 치료 없이는 해결이 안 되는 중요한 stressor이며 TMD원인의 가장 중요한 인자라는 것은 앞에서 밝힌 바 있다. stress원의 형태와 강도의 인지도가 개체에 따라 다양하다는 점은 매우 중요하다. 어떤 사람에게는 stress원이 될 수 있는 것이 다른 사람에게는 stress원이 되지 않는다. 따라서 특정인에게 특정 stress원의 강도를 판단하기는 곤란하다. 따라서 정서적 stress가 근활동 과다를 상승시키는 정확한 기전은 분명치 않다. 현재까지 알려진 바로는 stress원은 시상하부(hypothalamus)를 활성화시켜 신체로 하여금 반응케 하는데 시상하부는 complex neural pathway를 통해 감마원 심성 활동을 상승시켜 방추내 근섬유를 수축시킨다. 이것은 근방추를 sensitize시켜 약간의 근신장으로도 반사성 수축을 야기케 한다. 이런 모든 영향이 근활동 과다를 일으켜 TMD의 원인 요소로 작용할 수 있게 한다. ③ 상기의 부정교합요소와 정서적 stress가 복합적으로 작용하여 근 활동 과다를 상승시키는 원인 요소로 작용하는 데 반하여 인간 개개인들은 정서적 stress뿐 아니라 어느 정도의 不全한 교합관계에 대해서도 적응할 수 있는 생리적 내성을 갖고 있다는 사실을 명심해야 된다. 내성의 수준은 동통 가지에서 볼 수 있듯이 개체마다 아주 다르다. 똑같이 해로운 자극에 노출되어도 동통을 느끼는 수준은 다르며 개체의 생리적 내성은 식사, 정신건강, 피로, 나이, 영양 상태, 하루중의 시간대에 따라서 달라질 수 있다. 이러한 개체간의 생리적 내성이 서로 상이함으로 인해 부정교합이나 정서적 stress의 강도가 TMD의 증상의 정도와 정비례하지 않을 수 있다는 사실을 증명해 준다. 그러나 개체의 생리적 내성도 교합이 최적의 상태로 Dlt을 때 전신 건강의 유지와 함께 보다 더 강해질 수 있으리라는 것은 충분히 상상할 수 있다. ④ 구조적 내성: 근 활동 과다의 상승이 계속되어도 저작계의 각 구조물들은 어느 정도까지는 증가된 힘에 견딜 수 있다. 그 구조를 형성하는 조직의 전반적인 건강이 특히 중요하다. 조직이 질환이나 감염에 의해 손상을 당하면 구조적 내성은 떨어지고 파괴가 더욱 쉽게 일어난다. 구조적 내성에 영향을 미칠 수 있는 중요한 요소 중의 하나는 교합상태이다. 교합이 건강하며 안정되어 있고 또 치열이 잘 배열되어 있으면 저작계의 구조는 과중한 부하에 더 쉽게 견딜 수 있다. 그러나 교합 상태가 불완전하면 강한 힘이 조직에 전달되어 조직이 힘에 견딜 수 없게 된다. 例로서 편측 구치상실시 그 쪽의 관절 부위가 이상 기능 활동의 힘을 견디지 못하며 구조적 파괴를 초래하는 경우나 교합을 적절하게 맞추지 못한 보철물로 인한 환자의 통증으로 나타나는 경우 등을 볼 수 있다.  상기의 Okeson의 TMD공식에서 그 구성요소 각각을 살펴보면 결국 TMD의 원인 요소를 크게 두 가지 즉 부정 교합과 정서적 stress라고 볼 수 있다. 그러므로 TMD치료를 효과적으로 시행학 위해서는 이 두 가지 요소의 부가성을 감소시키는 방향으로 치료 목표를 설정해야 된다. 즉 교합 상태를 개선시키고 정서적 stress를 감소시켜 나가는 방법이다. 환자의 진단시 정서적 stress는 반드시 고려되어야 할 원인 요소임에는 틀림없다. 그러나 치과 의사가 TMD환자를 치료 할 때 정신적 요소를 조절하기는 어렵기 때문에 다른 원인 요소 즉 최적의 교합 상태를 맞춰주어 근 활동을 감소시켜 환자의 생리적 내성 이하로 줄여 준다면 TMD증상은 많이 개선될 것이다. 결국 Okeson주장대로 교합 치료는 치과 의사가 TMD치료를 할 수 있는 논리의 장이며 치과 의사가 정서적 stress를 감소시켜 주는 치료보다는 교합을 변화시켜 최적의 교합 상태로 만들어 주는 것이 현실적으로 훨씬 더 익숙 해져 있으며 TMD치료에 더 효과적인 대응 방법인 것만은 틀림없다. 이에 대해서 solberg는 교합 장애가 관절 장애의 원인으로서 필요한 지는 모르지만 충분조건은 아니다 라는 견해를 피력했으며 반대로 Fonder나 Justin. Jones같은 DDS 주창론자들은 턱관절 원판의 기능장애는 잘못 보내는 신경의 신호에 의한 것이지 잘못된 신경의 신호를 보내게 하는 원인은 아니다. 즉 가장 흔한 TMJ에서의 잘못된 신호(dysponetic signalling)는 턱사이 구치부를 적절히 지지해 주지 못하는 후방교합 때문이다. 많은 경우에 관절은 이에 적응하려는 시도로 변형(병적 또는 미발육)을 겪게 된다는 것이다 Okeson교수의 이야기처럼 고려한다든지 혹은 교합 기능을 제외하고 관절 부위의 기능만을 고려하는 것은 저작계의 생리를 전부 이해하였다고는 볼 수 없을 것 같으며 더 이상 TMD의 원인에서 교합이냐 혹은 정서적 stress냐를 논하는 것도 이제 진부한 논쟁임에는 틀림없다.  우리는 local factor와 systemic factor전부를 고려해서 개개인에게 가장 main factor가 무엇인지 를 찾아내 해결함으로써 고통에서 환자를 벗어나게 해주는 것만이 진정으로 의사가 해야 될 과제가 아닌가 생각한다.
2017-11-22 | TMJ | 조회: 148 | 추천: -5

1.하악의 측방변위

초기의 개폐 과정에서 측방으로 편위 하는 경우와 최대 개구 위에서 측방으로 편위 하는 경우가 있다.
이들은 모두 턱 관절의 과두운동의 불균형과 근 기능의 부조화에서 비롯된 것이다

 

 

2.교합장애 (Occlusal interference)

국소적 인자로서 교합의 이상은 정신적, 육체적으로 건강할때 교합의 이상 정도가 작으면 근육등에 영향은 미미 하지만, 교합의 이상이 크면, 그에 따른 조직에 대한 영향이 크기 때문에 비정상적인 기능이상 상태를 보이게 된다. 그러나 정신적, 육체적 인자가 병적인 상태일 경우에는 교합의 이상이 전과 같이 작아도 조직에 대한 작용은 심하게 증가 되어 근육에 대해 비정상적인 기능상태를 나타내게 된다. 실제로 정신적 긴장이 병적으로 아주 긴장된 경우 교합의 이상이 아주 미미한데도 불구하고 긴장이 항진하여 동통과 운동장애를 일으키는 경우가 많다.

현대사회의 구조적인 복잡성으로 인하여 정신적, 스트레스가 증가하여 교합의 변화를 일으키고 교합이상이 있을 경우 그것이 직접적으로 관절 내에 과두의 편위를 일으켜 증상이 발생하는 경우도 있고, 정신적인자와 더불어 근육의 기능을 정상적으로 항진시켜 증상이 악화되는 수가 있다.

또한 그림 처럼 치아의 교합이 맞는 경우 예를 들어 아래 좌우의 교합이 맞아서 턱이 측방으로 걸리거나 위아래 교합시 조기교합(premature contact) 경우 턱이 나빠질 수도 있다.

 

 

3.교합의 변화

교합의 변환은 치아 결손, 부정교합, 충치 등으로 발생되는 외에 치과재료의 관계도 커서 여기서 수복되는 재료가 너무 마모되어 턱을 뒤로 가게 만들므로 문제가 되며, 또한 충분한 지식과 기술과 때로는 국소적인 인자로 작용할수 있는 대규모적인 보철치료와 비교적 연령자의 교정치료를 실시함으로써, 급격한 교합변화를 가져올 있는 경우이다한편 젊은 층의 인스턴트 식품의 범람으로 인한 10대의 젊은 환자의 악골의 발육도 문제가 되고 있다.

 

 

4.부정교합

부정교합이 TMJ 장애를 준다, 안준다 하는 학설은 아직도 논쟁 중에 있다. 개인적인 의견으로는 동안 많은 환자들을 관찰 결과 정상적으로 안정적인 교합을 가지고 있는 사람들은 어떤 사고나 교통사고시 충격이 훨씬 덜해서 같은 교통 사고를 당해도 손상이 적게 오는 같다. 이유는 정상적인 교합을 가지고 있는 분들은 상부 경추도 상당히 안정되었기 때문이다. 부정교합이 있는데도 건강한 사람은 돌탑을 쌓는 것처럼 ,거기에 맞추어 인체의 자생력때문에 정열되었지만,심한사고나 외상이 균형이 깨짐으로써 정상인보다 아프게될 수가 있다.

우리가 정상적으로 되어 있는 교합의 일부분의 방해인자만 제거해도 금방 어깨가 아프거나 두통이 경감되는 것을 역으로 생각하면 충분히 영향을 있다고 생각한다.가령 위그림 만약 상악 치아가 선천적으로 너무 나온 모습이고 하악은 너무 들어간 모습인 경우 대체로 이때에 상악이 나온 것이 아니라 하악이 너무 뒤로 들어 갔다는 설이 지배적임으로 하악과두가 뒤쪽의 관절 디스크를 상방 또는 후방을 누르는 것은 자명하다.실제로 이런 사람의 사진을 찍어보면 이미 디스크가 많이 눌린 사실을 아래그림 에서 확인할 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

옆그림처럼 입을 다물 아랫니가 전혀 보이지 않는 모양, 다물 앞니가 너무 닿는 경우, 이런류의 사람들은 웃어도 아래 앞니가 보이지 않은 것이 특징인데 대개 이런 사람들은 상부경추 특히 1경추(Atlas) 2경추(Axis) 불안정하여 항상 목이 뻣뻣하다.이러한 부정 교합이 선천적으로 있다면, 사람은 불행히도 이미 하악이 너무 뒤로, 위로 올라가기 때문에 그곳을 지나가는 혈관, 신경, lymph node, ganglion 등이 장애를 받아 두뇌로 가는 혈액순환이 되기 때문에 두통이 야기될 수가 있다. 그러한 두통이 심해지면 인체의 다른 문제(어깨 걸림,허리통증) 점차로 일으킨다 하고 가끔 어깨 걸림, 만성피로를 호소하는 사람이 많다.이러한 부정 교합이 선천적으로 있다면, 사람은 불행히도 이미 하악이 너무 뒤로, 위로 올라가기 때문에 그곳을 지나가는 혈관, 신경, lymph node, ganglion 등이 장애를 받아 두뇌로 가는 혈액순환이 되기 때문에 두통이 야기될 수가 있다. 그러한 두통이 심해지면 인체의 다른 문제(어깨 걸림,허리통증) 점차로 일으킨다.

 

 

5.치과적인 요소


치아가
어느 한쪽이 상실된  6개월 이상 회복 시키지 않고 방치하면 옆의 치아는 빠진 쪽으로 기울고, 대합 치아는 길어진다. 고로 하악은 치아가 빠진 쪽으로 기울면서 곳의 TMJ 압박 하므로 TMJ 이상을 야기한다.

또한 치과 치료시 흔히 발치나, 신경치료시 장기간 입을 OPEN 하면 TMJ 무리를 가져온다. 장기간 open 입은 TMJ 손상을 줄수 있다

 

 

 

 

 

6.구강 악습관 (Oral Parafuncional Habit)

이갈이, 악물기. 깨물기(손톱,입술,연필,), 내밀기, 받치기, 씹기, 내밀기, 턱을 앞으로 내밀거나 뒤로 미는 습관, 혀를 내미는 습관, 편위성 연하(Deviated swallowing)

이러한 악습관이 저작계의 구성 요소에 대하여 과부하를 야기할 있는데, 이것을 일부의 사람들은 미세외상(microtrauma) 이라고도 한다. 과도한 근육긴장이 유발되고 결과적으로 근육피로와 손상이 일어나 골격성 관절 장애를 유발한다.

그림처럼 이악물기나 치아가 닳으면 턱관절을 압박해서 디스크가 압축되어 얇아지며 주변근육의 경직이 일어난다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.부적절한 행동요인

머리가 앞으로 자세(forward head Posture) 볼링공만 목을 들고 다니는 역할을 하므로 만성피로,뒷목뻐근,어깨통증등이 올수 있다

어깨 등의 부적절한 자세, 옆으로 자는 습관, 엎드려 자는 습관, 자면서 발버둥치는 습관, 부적절한 작업습관 예를 들어 치과의사는 주로 왼쪽으로 몸을 비틀어 작업하는 습관이 전체가 틀어지게 되고, 차를 고치는 기능공은 밑에서 과도하게 목을 한쪽방향으로 틀면서 작업하면서 체형이 돌아간다. 또한 영양결핍, 불규칙한 식사, 과도한 카페인 함유, 약물 등이 두개안면 통증과 관련이 있다.

Kendall 등은 불량 자세성 행동(poor postural behaviors) , 머리를 상당히 또는 옆으로 두는 . 어깨를 움츠리는 , 또는 내미는 습관 등은 턱과 목의 근육과 관절을 긴장시킬 것이라고 하였다. 이들은 전화기를 턱과 어깨 사이에 끼고 통화하는 습관, 불량한 작업자세, 또는 불량한 의자에 비뚤게 앉는 자세 등에 의해 야기될 있다

습관적으로 끼는 옷을 입거나, 무거운 지갑이 달린 혁대착용, 또는 너무 뻣뻣한 옷깃 등으로 인한 만성근육 운동제한(muscle imm-obility)으로 근육이 압박되었을 때에도 만성 근막동통(chronic myofascial pain) 지속될 있다.

 

 

 

 

 

8.지나친 스트레스

스트레스은 새롭거나 위협적인 어떤 상황일 수도 있고, 또는 사람이 적응하는 일상의 경험이 포함될 수도 있다. Holmes Rahe 사회 재적응척도는 스트레스를 주는 경험의 개념에 기초를 두고 있다.

이것은 가정이나 작업장에서 조절을 필요로 하는 사회적 상황이나 금전적 곤란, 대인관계, 성적인 문제(sexual problems), 가족간의 갈등, 최근의 손해 또는 사망 기타 다른 스트레스가 되는 상황들을 말한다. 실제 경험상으로 모든 스트레스가 질병을 일으키는 것은 아니기 때문에 어떤 학자들은 스트레스와 그에 대한 개인의 반응사이에 개재요인(intervening factor) 있다고 가정한다.

이에는 개인이 스트레스를 주는 것으로 인지하는지의 여부, 스트레스에 대한 반응, 중재요인(mediating factor)등이 포함된다. 중재요인은 예를 들면, 운동과 같은 질병예방 행위, 사회적 지지 기반, 스트레스의 효력을 완충시켜 질병 진행을 막을 있는 삶에 대한 태도 등이다. 모든 스트레스가 개인에게 똑같이 영향을 미치는 것은 아니며 같은 스트레스 일지라도 개인마다 다른 영향을 미친다는 것은 알려진 일이다.

스트레스를 주는 일상사건을 측정할 있는 현대적 지수를 이용하면 스트레스를 가하는 사건을 바람직하다고 생각하는 지의 여부, 스트레스에 대한 적응정도 등을 있으므로, 일련의 사건들에 대한 개인차 측정이 가능해 진다.

스트레스를 주는 사건에 대한 개인의 정서적, 생물학적, 행동적 반응은 잠재적인 결과를 완충시키거나 또는 악화시킬 있다. 개인간의 차이는 스트레스를 주는 사건의 결과로 느끼는 불안 또는 우울감의 정도 차이에 의해 나타난다.

마찬가지로 스트레스에 대한 근육수축, 혈관수축과 같은 생리적반응에서도 개인간의 차이가 있다. 앞에서 언급했듯이 스트레스에 대해 자주 노출되면 악물기, 이갈이, 불량한 자세 등의 형태로 나타나는 근육긴장의 증가를 일으키고, 이것이 오랜 기간 지속되면 막성 동통, 관절 장애, 또는 다른 동통 문제를 일으킬 있다.

 

 

9.부적절한 정서요인

관절장애와 구강안면동통 환자에서 자기보고 정서(self- report emotional problems) 대한 연구에서 보면좌절, 과민감, 불안등이 가장 흔한 정서적 문제들이었다.
환자의
주소가 우울증일 때는 동통에 대한 치료를 시작하기 전에 적절한 치료를 위해 의뢰해야 한다. 대표적인 정서문제인 우울과 불안이 턱관절과 구강안면동통으로부터 유래되거나 이의 소인이 수도 있으며, 이들 동통과는 무관한 정신장애를 나타낼 있다는 사실을 아는 것은 매우 중요하다.우울증에
관한 연구에서, 우울증이 있는 외래환자의 60~65%에서 동시에 동통을 호소하였다. 역으로, 다른 연구에 따르면 만성 동통을 가진 환자들 많은 수가 미네소타 다면적 인성검사(Minnesota Mutiphasic Personality Index; MMPI)에서 높은 우울 지수(depression score) 흥분 또는 침체, 생활에서의 흥미나 희망이 거의 없음, 원기부족, 자존심의 결여, 정신착란, 자살의 징조나 시도등에 대한 검사를 포함해야 한다부적절한 정서요인은 불안, 초조,우울, 좌절, 신경질, 분노, 증오,걱정, 슬픔,절망, 죄의식, 무표정, 공포등이다

 

 

 

 

10.교통사고-편타성 상해 (Whiplash)

교통사고는 통계적으로 우리나라가 지구상 어떤 나라 보다도 비해서 많다고 볼수 있다. 이유는 일단 아직도 유일하게 남북으로 대치되어 있고 우리나라 국민성인 빨리빨리 습관 때문 것이다.
미국 치과의사협회(ADA(american dental association) 에서 발행되는 JADA (journal of american dental association) JADA 1990; 120:267 의하면 TMJ 문제의 44%-99% 외상(trauma)에서 온다는 통계발표가 있었다.

실제로 뒤에서 들이받는 교통사고인 경우 주로 뒷목과 , 관절 부위에 조직까지 손상을 받는다 사실에 주목할 필요가 있다. 교통사고 운전 부분을 충돌하면 즉시 목이 뒤로 제쳐졌다가 앞으로 오게 되는데 이때 뒤로 밀리는 강력한 힘은 하악관절(TMJ) 과도한 뒤로 가는 압력을 주며 경추도 심한 신전(Over extension) & 굴곡(Over flexion 된다.
이때 입이 저절로 open되고 이때 순간적으로 하악이 앞으로 나왔다가 충돌이 정지하면 턱이 다시 뒤로 가면서, 입이 강제로 닫치면서 한쪽 치아는 닿고 반대편에는 교합이 되지 않는 증상이 생긴다.
이러한 손상은 당시에는 느낄 수가 있지만 사고  6개월에서 1 정도 지나면 두통, 뻐근, 허리통증, 손발 저림, 현기증,어깨 걸림,이명, 귀의통증, 얼굴의 마비감 또는 통증, 연하곤란, 입을 열고 다물 또는 달가닥 소리 등의 증상으로 치료를 받으러 다니지만 증상은 단지 그때 약간 증상만 호전되므로, 병원 병원을 기웃거리는 소위병원 쇼핑 하는 것이 현실이다.

 

 

11.전신적 요인

질환에 의해서 침범될 있는데, 예를 들면 건선 관절염(Psoriatic arthritis), 강직성 척추염 (Ankylosing spondylitis), 통풍(Gout), 선단거대증 (Acromegaly), 그리고 가지 감염성 질환 등이 있다.전신적 요인을 알아내는 가장 유용한 검사실 검사는 혈청 비타민량, 혈액화학검사, 일반 혈액 검사, 적혈구 침강속도, 갑상선 호르몬치(T3, T4 방사선 면역검사), 미네랄검사 등이다.일반적으로 전신 질환은 일반의사가 치료해야만 하지만 턱관절장애의 국소적 치료는 치과의사가 책임을 져야 한다. 가장 흔한 전신 질환은 류마티스 질환(Rheumatologic disease)이다.

 장애로 인한 전신증상


1) 
치아와 교합 – 턱의 근육의 증상과 동시에 치아의 통증을 호소하고통증은 둔통으로 매일 일정치않고 일반적으로 아침에 심하다고 느껴진다

2)  – 침이 끈적끈적 해지며잇몸질환이 자주 생기고입이 오므라드는 느낌치열에 볼이 들러 붙는느낌 점막면이나 혀의 변연부에 치열에 따라 요철이 보이고혀나 볼을 자주 깨문다고 한다

3)  – 이비인후과에서 정상이라는데 중이염이 자주 생기고 심한 귀지가 많으며 가렵다이명현기증이 있으며 점차적인 청각상실이 오며평형감각의 이상이 온다

4) 어깨 – 목덜미와 어깨가 아프다항상  목이 뻐근하며음식물을 삼키기 어렵다숨쉬기 어렵다고 호소한다어깨 걸림과  저림이 자주 있다

5) 호흡 기관 –  뒤로 점액처럼 끈적한 점액이 자주 넘어가며만성적인 비염이 존재하며 알레르기증상이 찾아온다

6)  – 안과 검진은 정상인데 눈이 자주 충혈되며밝은 빛을 보기 힘이 드며눈이 뻑뻑하고튀어 나올  같으며가렵고눈이 자주 떨리며초점이  맞고슬프지도 않는데 눈물이 자주 나온다

7) 피부 – 자꾸 건조해지며등과 후두부에 여드름 같은 것이 자주 터진다

8) 머리 – 두피가 민감하며두통과 바늘로 찌르는 듯한 편두통이 자주 온다

9) 정신적 – 이유 없이 침울하며쉽게 화를  내며공연한 걱정이 많아지고건망증이 심해진다

10) 여성 –심한 생리통에 시달리며생리가 불순하며생리 전에 너무 긴장된다

11) 대체로 만성피로  심해 쉬어도 피곤하며불면증이 심하며 손과 발이 차다

12) 얼굴 – 양쪽귀의 높이눈의 높이 산의 높이광대뼈의 위치입술의 높이가 다르며 얼굴의 비대칭이 온다

13) 전체적으로 몸의 자세가 척추의 측만증(Scoliosis), 후만증(Kyophosis), 전만증어깨높이의 다름동그란 어깨골반이 비뚤어지며다리길이가 달라진다.

턱 관절 질환 종류

1. 관절 장애 (Joint disorder)
2. 근육 장애(Muscle Disorder)
3. 혈관 장애(Vascular Disorder)
4. 신경병성 동통 장애(Neuropathic pain disorder)
5. 심인성 동통 장애(Psychogenic pain disorder)
6. 두개내 및 두개외 장애(Intracranial and Extracranial disorder)

 

1. 관절 장애(Vascular Disorder)

두경부에 지속적인 장애를 일으킨다.

1) 턱 관절 내장증-정복성 관절원판 변위 급/만성 비정복성 관절원판 변위
2) 아탈구, 탈구
3) 퇴행성 관절 질환
4) 관절낭염
5) 다발성 관절염
6) 골관절염
7) 강직

2. 근육 장애(Muscle Disorder)

갑작스레 발병하고 재발이 잘되며 정서적 변화나 외상과 같은 다양한 기왕력을 호소 한다.

1) 근육통
2) 하악운동 제한
3) 근막동통(Myofascial pain)

3. 혈관 장애(Vascular Disorder)

두경부 동통으로 흔하며 동통의 정도가 심해서 환자를 무기력하게 만든다.

1) 편두통, 유사 편두통
2) 군집성 두통
3) 발작성 반두증
4) 두개 동맥염 –측두 동맥염, 안동맥염

4. 신경병성 동통장애(Neuropathic pain disorder)

신경통(Neuralgia)은 말초감각신경의 뉴런 전달장애로 생긴다.

1) 3차 신경통
2) 설인 신경통
3) 상후두 신경통
4) Eagle 증후군


5. 심인성 동통장애(Psychogenic pain disorder)

기질적 및 병태 생리학적 원인 없이 정신적 원인이 증상으로 나타난 경우이다.-정신과영역임
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1) 신체화 장애
2) 전환 장애
3) 심인성신체 장애
4) 건강 염려증
6. 두개내 및 두개외 장애(Intracranial and Extracranial disorder)
두개내 감염, 출혈, 악성종양, 부종 검사